宜昌最新曝光十起典型案例

　　宜昌市医疗保障局在2022年度“三假”(假病人、假病情、假票据)问题专项整治工作中经过大数据排查发现参保职工骆某某2020年12月4日在宜昌市第二人民医院单笔结算金额为72223.39元、项目名称为“体检费”的可疑问题线索。经查，系为某单位职工团体体检代为刷卡结算并兑换现金。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院令735号），参保职工骆某某违反了第四十一条第一项“将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用”、第三项“利用享受医疗保障待遇的机会......接受返还现金或者获得其他非法利益”的规定，宜昌市医疗保障局给予“退回违规费用72223.39元、暂停医疗费用联网结算3个月”的行政处罚；宜昌市第二人民医院违反了第十五条“定点医药机构及其工作人员应当执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员医疗保障凭证”、第三十八条第五项“为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会......接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利”的规定，给予“罚款72223.39元”的行政处罚。

　　宜昌市医疗保障局在2022年骨科高值耗材使用医保基金专项检查中发现国药葛洲坝中心医院涉嫌串换项目收费。经查，该院三名患者在骨科手术中所使用的项目是“锁定螺钉、接骨螺钉”，收费项目是“部分螺纹空心螺钉、自攻全螺纹空心螺钉”,两者不是同种耗材且价格相差较大，属于串换项目违规收费。该行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院令735号）第三十八条第四项“串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施”的有关规定，造成了医疗保障基金损失且性质较为恶劣，宜昌市医疗保障局依规给予国药葛洲坝中心医院“退回医保基金21600元、罚款108000元”的行政处罚。

　　宜昌市医疗保障局在2022年骨科高值耗材使用医保基金专项检查中发现宜昌市中医医院涉嫌串换项目收费。经查，该院一名患者在骨科手术中所使用的项目是“带线铆钉”，收费项目是“空心金属螺钉-HB型中空螺钉”,两者不是同种耗材且价格相差较大，属于串换项目违规收费。该行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院令735号）第三十八条第四项“串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施”的有关规定，造成了医疗保障基金损失且性质较为恶劣，宜昌市医疗保障局依规给予宜昌市中医医院“退回医保基金6152元、罚款30760元”的行政处罚。

　　2022年3月至6月，宜昌市医疗保障服务中心在对零售药店、医疗机构医保基金使用进行全覆盖现场检查中发现，宜昌市西陵区上善诊所涉嫌违规使用医保基金。经调查核实，该诊所存在“提供的票据、结算清单、处方、医嘱、检查结果、诊断及病程记录等不吻合，或与实际使用情况不一致”的违规行为。依据《湖北省基本医疗保障定点医疗机构服务协议（2022年版）》第六十四条第十项，给予该诊所“1.退回违规使用的医保基金5257元；2.通报批评；3.约谈该诊所负责人；4.责令限期整改”的处理。

　　2022年3月至6月，宜昌市医疗保障服务中心在对零售药店、医疗机构医保基金使用进行全覆盖现场检查中发现，宜昌市西陵区益民诊所涉嫌违规使用医保基金。经调查核实，发现该诊所存在“提供的票据、结算清单、处方、医嘱、检查结果、诊断及病程记录等不吻合，或与实际使用情况不一致”等违规行为。依据《湖北省基本医疗保障定点医疗机构服务协议（2022年版）》第六十四条第十项，给予该诊所“1.退回违规使用的医保基金6441元；2.通报批评；3.约谈该诊所负责人；4.责令限期整改”的处理。

　　2022年3月至6月，宜昌市医疗保障服务中心在对零售药店、医疗机构医保基金使用进行全覆盖现场检查中发现，宜昌市伍家岗区亚江诊所涉嫌违规使用医保基金。经调查核实，发现该诊所存在“提供的票据、结算清单、处方、医嘱、检查结果、诊断及病程记录等不吻合，或与实际使用情况不一致”以及“未开展药品、医用耗材进销存管理，或者未建立药品、医用耗材的进销存电子台账以及留存相关凭证、票据”等违规行为。依据《湖北省基本医疗保障定点医疗机构服务协议（2022年版）》第六十四条第三项、第十项，给予该诊所“1.退回违规使用的医保基金10330元；2.通报批评；3.约谈该诊所负责人；4.责令限期整改”的处理。

　　2022年3月至6月，宜昌市医疗保障服务中心在对零售药店、医疗机构医保基金使用进行全覆盖现场检查中发现，宜昌市伍家岗区沈氏中医诊所涉嫌违规使用医保基金。经调查核实，发现该诊所存在“提供的票据、结算清单、处方、医嘱、检查结果、诊断及病程记录等不吻合，或与实际使用情况不一致”等违规行为。依据《湖北省基本医疗保障定点医疗机构服务协议（2022年版）》第六十四条第十项，给予该诊所“1.退回违规使用的医保基金5553.15元；2.通报批评；3.约谈该诊所负责人；4.责令限期整改”的处理。

　　2022年3月至6月，宜昌市医疗保障服务中心在对零售药店、医疗机构医保基金使用进行全覆盖现场检查中发现，宜昌市伍家岗区众健诊所涉嫌违规使用医保基金。经调查核实，发现该诊所存在“提供的票据、结算清单、处方、医嘱、检查结果、诊断及病程记录等不吻合，或与实际使用情况不一致”、“未开展药品、医用耗材进销存管理，或者未建立药品、医用耗材的进销存电子台账以及留存相关凭证、票据”、“未按规定保管财务账目、记账凭证、处方、病历、治疗检查记录、医疗费用结算单据、清单和药品、医用耗材出入库记录等相关资料”等违规行为、。依据《湖北省基本医疗保障定点医疗机构服务协议（2022年版）》第六十四条第三项、第十项、第二十三项，给予该诊所“1.退回违规使用的医保基金6925元；2.通报批评；3.约谈该诊所负责人；4.责令限期整改”的处理。

　　2022年3月9月，宜昌市打击欺诈骗保举报专线接到市民举报，称其父亲医保卡在宜昌市西陵区得胜街邓宜诊所被他人盗刷套现。经调查核实，发现该诊所存在“大额医保消费登记不全”、“刷卡消费日期与就诊处方日期不符、处方及门诊登记不全以及医保系统上传结算明细与诊所开具处方时间及内容不一致”等违规行为。依据《湖北省基本医疗保障定点医疗机构服务协议（2022年版）》第六十二条第十三项、第六十四条第十项，给予该诊所“1.退回违规使用的医保基金6000元；2.通报批评；3.约谈该诊所负责人；4.责令限期整改”的处理。

　　2022年5月18日，宜昌市医疗保障服务中心在对零售药店、医疗机构医保基金使用进行全覆盖现场检查中发现，宜昌市伍家岗区东星社区卫生服务站涉嫌违规使用医保基金。经调查核实，发现该单位存在“结算清单、处方与实际使用情况不一致”、“进销存不能做到账账相符、账实相符”、“重复收费”等违规行为。依据《湖北省基本医疗保障定点医疗机构服务协议（2022年版）》第六十四条第三项、第十项、第十九项，给予该单位“1.退回违规使用的医保基金11836.50元；2.通报批评；3.约谈该单位负责人；4.责令限期整改”的处理。

　　2022年9月13日，在对其整改情况进行复查中发现，该单位对此前的违规行为整改不彻底，依然存在“结算清单与实际使用情况不一致”的违规行为。依据《湖北省基本医疗保障定点医疗机构服务协议（2022年版）》第六十四条第十项、第六十五条第六项，给予该单位“1.退回违规使用的医保基金800元；2.通报批评；3.约谈相关负责人；4.责令限期整改；5.按违规金额1倍处罚违约金800元；6.暂停该单位医保结算1个月”的处理。

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